Refluxo Gastroesofágico

Muitas mães tem me perguntado se é normal o bebê regurgitar (vomito, refluxo) após as mamadas. Antes de explicar o motivo do refluxo, é importante saber como funciona.

Após engolirmos o alimento, este é encaminhado para o estômago por um "tubo" (esôfago). Separando esses dois órgãos, existe uma "porta" (esfincter) que abre para o alimento passar e fecha para não voltar.

Quando este esfincter não funciona direito, o conteúdo do estômago volta em forma de regurgitação ou vômito.

Voltando à pergunta: "é normal meu bebê regurgitar?" Sim, é bastante comum até os 6 meses de vida, porque as chamadas "barreiras de refluxo" (principalmente o esfincter do esôfago) ainda não estão completamente maduras. Embora possa causar irritação ou desconforto respiratório no bebê chamamos este evento de refluxo fisiológico (aquele que faz parte do desenvolvimento).

Após os 6 meses, essas barreiras de refluxo já estão maduras e desempenham melhor seu papel e, coincidindo com a introdução de alimentos sólidos após os 6 meses, a incidência desses eventos diminui de 80% a 100%. 

O que fazer?

Por ser um evento fisiológico, não é necessário tratamento medicamentoso ou cirúrgico (mais abaixo falaremos sobre o refluxo patológico), porém alguns hábitos podem ser adquiridos para auxiliar: 

-Antes da introdução de alimentos:

         -deixar o bebê em pé após as mamadas;

         -ofertar o leite materno em menores quantidades, porém mais vezes;

         -elevar a cabeça do bebê ao deitá-lo (aproximadamente 30º - um travesseiro é o suficiente);

         -deitá-lo de lado, com o braço direito para baixo.

-Após a introdução de alimentos:

         -oferece-los em pedaços pequenos, em pequena quantidade;

         -evitar frituras, gorduras, sucos cítricos, tomate, cafeína (café e chá mate) e bebidas com gás.

Nos casos de refluxo patológico, o bebê apresenta sintomas mais graves como dor abdominal, deficit de crescimento, hemorragias digestivas (sangue nas fezes) e maior dificuldade para respirar. O ideal é procurar o pediatra a fim de realizar exames que diagnostiquem e que se prescrevam medicamentos para diminuir a causa do refluxo. Atualmente a cirurgia do esfincter é pouco indicada devido a grande quantidade de medicamentos no mercado, porém em alguns casos (diagnosticados por exames) estas são necessárias.

GUIMARAES, Elizabet Vilar; MARGUET, Christophe; CAMARGOS, Paulo Augusto Moreira. Tratamento da doença do refluxo gastroesofágico. J. Pediatr. (Rio J.),  Porto Alegre ,  v. 82, n. 5, supl. Nov.  2006

NORTON, Rocksane C; PENNA, Francisco J. Refluxo gastroesofágico. Porto Alegre. Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.2, 2000

http://www.saudemedicina.com/refluxo-gastroesofagico-sintomas-e-causas/

Bolsa rompeu bebê nasceu... Será?

Nesses dois últimos meses ouvi diversos relatos de mulheres que tiveram cesarianas porque a bolsa tinha rompido há mais de x horas (6h no máximo). Inicialmente só fazia aquela cara de ué, mas não tentava explicar, afinal já tinha acontecido e o momento era o de aproveitar o bebê. Porém decidi conversar sobre isso com vocês, afinal, por mais que já tenha acontecido podemos nos empoderar para que no próximo esse mito não prevaleça novamente.

Fazendo uma breve revisão, o líquido amniótico tem diversas funções, sendo as principais: permitir a movimentação do bebê, proteger contra impactos e a integridade das membranas que envolvem o líquido garante a proteção contra infecções.

Há muito tempo a mídia tem colocado em filmes e novelas gestantes que estão quietinhas e do nada a bolsa rompe, escorre uma cachoeira de líquido e pronto, em poucos minutos o bebê está nos braços da mãe, porém na vida REAL essa cena é bem rara.

Fato é que este ocorrido não pode ser simplesmente ignorado, pelo contrário, a gestante deve estar sempre atenta à perda de líquido e se caso isto ocorrer deve entrar em contato com sua parteira ou se dirigir a um Hospital. 

Momento de rotura:

Entre 24 e 26 semanas: o bebê é incapaz de viver fora do útero e por isso a gestação é interrompida. 

De 26 até 34 semanas: a conduta é expectante, ou seja, apenas espera-se com orientação de tomar muita água e avaliação constante e do bem-estar fetal para a detecção precoce de infecção ou sofrimento fetal, caso exista algum destes sinais a gestação será interrompida com a realização do parto prematuramente. 

Após 34 semanas: a gestação deve ser finalizada com a resolução do parto.

Porém o grande questionamento é referente à: Devemos induzir o trabalho de parto? A cesárea é a melhor opção? Quanto tempo devemos esperar para que o início do trabalho de parto ocorra?

Alguns trabalhos científicos identificaram que a maioria das gestantes com mais de 37 semanas de gestação entram em trabalho de parto espontaneamente em até 12h de bolsa rota e que o risco de infecção para o bebê aumenta com 24h de bolsa rota. Porém este risco não pode ser avaliado isoladamente, existem fatores que podem minimizar este risco, por exemplo, mulheres com pesquisa de Strepto negativa têm um aumento de risco insignificante após 24h de bolsa rota.

Outra grande questão é o uso de antibiótico em casos de bolsa rota... Os protocolos mais recentes da Secretaria de Saúde de São Paulo afirmam que o uso de antibiótico não deve ser feito em todas as mulheres, mas apenas naqueles em que os resultados de Strepto forem positivos ou desconhecidos; porém em mulheres com Strepto negativo não há necessidade de realizar profilaxia intraparto mesmo diante de fatores de risco como: idade gestacional < 37 semanas, bolsa rota há mais de 18h ou temperatura materna acima de 38°C. 

Então o que devo fazer?

Se sua bolsa romper, antes de qualquer outra ação, mantenha a calma, anote a quantidade de líquido que escorreu, qual é a sua cor e o cheiro que o mesmo tem. No final da gestação é comum que as mulheres tenham uma lubrificação vaginal aumentada bem como corrimentos que não estão ligados a nenhum tipo de doença, além de poder apresentar pequena incontinência urinária o que leva muitas vezes a confundir tudo isso com a possível perda de líquido. Então vai a dica: o líquido amniótico em estado normal é claro e com um cheiro muito parecido ao de água sanitária.

Se estiver sendo acompanhada por um profissional específico, informe-o sobre o ocorrido para que possa fazer a monitorização do feto. Não permita que sejam realizados toques repetidos para a avaliação da dilatação (este sim pode aumentar muito o risco de infecção). Beba muita água, o líquido tem capacidade de se repor rapidamente após a ingestão hídrica. E por fim, não tenha relações sexuais.

A decisão de ir ou não para o hospital deve ser avaliada pela mulher e se caso ela esteja sendo acompanhada por um profissional específico, orientada pelo mesmo. Todos os riscos devem ser avaliados, lembrando que a ANVISA alerta sobre os seguintes fatores de risco para infecção em recém-nascidos (RN):

- Peso ao nascer, quanto menor o peso do bebê maior é o risco de infecção hospitalar.

- Defesa imunológica diminuída, quanto mais prematuro menor é a imunidade do RN.

- Necessidades de procedimentos invasivos ex: coleta de sangue para dosagem de glicemia, intubação, drenagem de tórax entre outros.

- Alteração da flora bacteriana, uma vez que, durante a internação, os recém-nascidos são colonizados por bactérias do ambiente hospitalar, muitas vezes resistentes aos antibióticos e altamente virulentas. O que nos leva a repensar sobre qual é o melhor ambiente para se nascer.

Diante destes alertas da ANVISA fica claro que a cesárea não é de forma alguma a decisão mais adequada para a resolução de gestações com bolsa rota sem alteração da vitalidade fetal. Para ficar mais claro o risco da cesárea para o recém-nascido segue alguns dados:

- O cálculo da idade gestacional no Brasil é feito a partir da data da última menstruação, porém a fecundação só ocorre 14 dias após esta data que é quando há a liberação dó óvulo, ou seja, nossos cálculos têm um erro fixo de duas semanas, sendo assim um bebê com 37 semanas de gestação na verdade tem apenas 35 (mais um motivo para não realizarmos cesárea de data marcada).

- Grande parte das cesáreas eletivas é feitas de bebês prematuros, fazendo com que tenham baixo peso ao nascer, menor defesa imunológica e que como consequência precisem de procedimentos invasivos. 

Então agora você já sabe que a bolsa rota NÃO é indicação de cesárea e que você tem pelo menos 24h seguras para esperar que o seu trabalho de parto ocorra naturalmente e, caso você esteja muito decidida não se sinta só, na literatura encontramos períodos de espera que vão de 12h até 96h, mas se mesmo assim se sentir só... Entre em contato conosco, somos uma equipe de 5 obstetrizes prontos para ajudá-la!

Referências:

ANVISA. Pediatria: Prevenção e Controle da Infecção Hospitalar – Infecções Hospitalares em Neonatologia. Editora ANVISA, Brasília, 2006. p 39-62.

SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE. Prefeitura do Município de São Paulo. Áreas Técnicas da Saúde da Mulher e da Criança e Assistência Laboratorial. Disponível em: http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/mulher/Prot_estreptococo_B.pdf.

A crise das 37 semanas

Quando o casal engravida começa a incessante busca de informações sobre gestação e parto. No meio da avalanche de novas descobertas, surge a informação: a gestação pode durar de 37 até 42 semanas, quando o bebê já é considerado de termo, ou seja, fase em que o bebê teoricamente já está pronto para nascer (digo teoricamente pois a certeza de que o bebê está realmente pronto é o trabalho de parto. Se o trabalho de parto não ocorreu, o desenvolvimento do bebê dentro do útero possivelmente não se completou).

A partir daí a contagem regressiva pro nascimento começa.

Embora a maioria dos casais tenham a informação de que a gestação pode durar 42 semanas, eles sabem que depois de 37 semanas a qualquer hora o trabalho de parto pode dar as caras, e que, com ele, vem o (a) tão esperado (a) filho (a), então começa a contagem regressiva, que a maioria das vezes é feita tomando por base as 37 semanas. E a típica pressa do ser humano cria um ambiente de ansiedade nunca visto antes, que se inicia lá pelas 35 semanas de gestação. São os momentos finais!!! Ou não... E é aí que mora o perigo. 

Pra piorar o quadro de ansiedade, vem a curiosidade de parentes, vizinhos e amigos que, após 37 semanas de gestação, perguntam diariamente à mulher: "já nasceu?", lembrando sempre de dizer, logo após: "nossa, mas ele (a) não vai nascer não?!", "vai passar da hora...". 

Pronto. A angústia está instalada.

Vamos entender o que ela está sentido: ela sabe que o bebê pode nascer com 37 semanas. Então, semanas antes ela já começa a pensar em que dia o nascimento pode cair, que dia seria perfeito, o que fazer na hora, que cor pintar a unha pra tão esperada chegada e como será a sensação de ver o bebê pela primeira vez. Não que ela já não tenha pensado nisso tudo desde o resultado positivo, mas agora isso está mais perto, mais concreto e a ansiedade fica a mil! Ela dorme desejando que entre em trabalho de parto e acorda irritada por não ter sido naquela noite. Dá pra imaginar a sensação? Dá pra imaginar a ansiedade? E ai, eis que todo santo dia vem AQUELA pergunta: "e ai, já nasceu??" E ela usa a última gota de paciência que lhe resta pra responder, educadamente, que ainda não.

É perfeitamente compreensível o estímulo de quem pergunta, mas as pessoas precisam entender o outro lado da história também. É angustiante esperar o nascimento natural. E a angústia fica ainda maior toda vez que ela precisa responder à essa pergunta com uma negativa. 

E então, o que fazer? Esperar. Quando nascer, quem for próximo à ela ou tiver um facebook, saberá.

Meu relato: Nascimento de Melissa. Cesárea de urgência com 39 semanas.

Iza Mello

Não sabia por onde começar, mas aí vai (vou tentar). Minha gravidez, sempre foi tranquila. Apesar de a pressão arterial ter oscilado muito no final da gestação, não foi motivo para eu tomar medicamentos. Quando eu estava com 38 semanas, fiz uma ultrassonografia à pedido da minha médica, seria apenas uma exame de rotina. Na sexta-feira, dia 25/10, eu fiz. Durante o exame, o médico que realizou o procedimento, disse que eu estava com pouco líquido, mas que eu não deveria me preocupar. Porém, ele pediu para que eu passasse na GO de plantão. Ela olhou a ultra, auscultou os bcfs da minha filha, realizei o cardiotoco, estava tudo ok. Mas no final, ela veio conversar comigo, para me informar que teria que induzir meu parto. Na mesma hora me recusei, pois todos os exames que ela havia feito estavam oks. Na segunda, refiz o exame, e na terça-feira, consegui falar com minha GO , e ela pediu para que eu fosse à maternidade no seu plantão de quinta. Fui. Chegando lá, minha GO comparou todos os meus exames, desde a primeira USG, dos primeiros exames laboratoriais até o último exame realizado. E ela constatou que a minha filha nasceria com um peso, abaixo para a idade gestacional dela (PIG), mas que ela foi clara ao dizer que isso não era nenhum problema. O problema mesmo, era a diferença que estava dando no líquido aminiotico entre a primeira e a segunda ultra que eu realizei. A primeira deu ILA : 40 e a segunda ILA: 192. Então, fui fazer uma terceira ultra. Na terceira ultra, que eu fiz na maternidade mesmo, mostrou realmente que estava com oligodramia extrema, o ILA deu 2.8. Durante a ultra, os batimentos cardíacos da minha filha estavam entre 170 e 180, e o médico virou para minha GO e disse que era taquicardíaca. Sai da ultra, minha GO me mandou fazer o cardiotoco, onde fiquei 40 minutos e nada dos batimentos diminuírem. Quando todo o procedimento havia terminado, minha GO explicou que se fosse apenas a oligo extrema, ela poderia segurar mais alguns dias, eu teria de ir todos os dias à maternidade para fazer o cardiotoco. Mas ela explicou que a situação havia se complicado por conta da taquicardíaca da minha filha, então ela optou pela cesárea de urgência, explicou que se tentasse induzir, a minha filha corria riscos , pois batimentos cardíacos dela aumentariam por conta das contrações. Quando ela me deu a notícia da cesárea de urgência, eu estava no whatsapp com o Raphael, Samira e a minha doula Isadora, eu fiquei sem reação. Isadora, assim que soube, foi imediatamente à maternidade. Enquanto que pelo whatsapp, Raphael e Samira, me ajudavam e também me faziam entender que aquela cesárea era realmente necessária. Lembro de uma mensagem que o Raphael mandou: “ Sem choro, tá? Você fez o que pode”. E só pensava na minha filha. Isadora chegou antes do meu marido, me deu abraço. Ah, como eu precisava daquele abraço. Ficou poucos minutos comigo, pois tive que correr para a sala de cirurgia, porém o pouco tempo que ficou comigo, ela fazia com que eu “aceitasse” o que estava acontecendo. Tomei um banho na maternidade, antes de ir para a sala de cirurgia, e minutos depois meu marido chegou para acompanhar a cesárea. A pior parte pra mim, foi a anestesia. Mesmo com a equipe médica explicando o que estava acontecendo, passo a passo, não foi o suficiente para eu não entrar em pânico quando a anestesia fez efeito. Com 39 semanas, exatas, Melissa nasceu às 16:11, com apgar 1 minuto :9, 5 min: 9, pesando : 2662 e com 46 cm. E mesmo após toda a luta, brigar pelo meu PN e no final ter feito uma cesárea NECESSÁRIA, não me sinto frustrada, menos mãe, menos mulher....Entendi que foi realmente necessário para salvar a vida minha filha, e que se eu aceitasse aquela indução, poderia (quem sabe???) cair numa cesárea desnecessária e ainda seria “cedo” (estava com 38s01d). Lutei, mas infelizmente não deu para ser PN, no entanto, estou muito bem resolvida. Não tento manchar a imagem de um PN, como muitas mulheres que não conseguiram ter um parto normal fazem, só para se sentir bem por terem passado por uma cesárea. Vou defender sempre um PN Humanizado!!!!!!!!!!!!Minha filha está linda, mamando muito e no próximo bebê estarei preparada pelo VBAC,!! Se for a vontade de Deus. Estou feliz . E espero que as pessoas entendam a diferença de uma cesárea necessária, que salva vidas, de uma cesárea ELETIVA, que põe em risco a vida da mãe e do bebê. E EMPODEREM-SE! Eu me considero uma pessoa EMPODERADA, pois lutei pelo meu PN, fui até onde pude, porém foi feita a vontade de Deus. Não adianta apenas quer parto normal, tem que ler, se informar, procurar maternidade humanizada, se possível ( para mim foi FUNDAMENTAL, mesmo no final da gravidez) ter uma DOULA.

A mulher também tem que fazer sua parte.

Mitos sobre o Parto Normal - 2

- Mecônio

É muito comum ouvir de mulheres que passaram por uma cesárea dizerem que o motivo foi: ah, o bebê fez cocô dentro da barriga.

Esse cocô é o mecônio. Na Obstetrícia um dos sinais clínicos que caracterizam que o bebê está em sofrimento é a presença do mecônio no líquido amniótico. Porém, já se sabe que a eliminação do mecônio antes do nascimento ocorre de maneira fisiológica em 10% das gestações, principalmente no termo ou nas gestações pós-termo. Assim, a presença de mecônio pode indicar que o bebê está comprometido e com falta de oxigênio em seus tecidos, mas também é comum nos bebês saudáveis que se encontram em trabalho de parto. Desta maneira, é importante que o profissional conheça em detalhes a fisiologia fetal e as limitações e imprecisões dos métodos utilizados para avaliar a o bem-estar do bebê, para que cesarianas desnecessárias não sejam indicadas.

Foto retirada do site: http://www.clinicadam.com/imagenes-de-salud/9616.html

- Parto normal após cesárea

“Posso ter parto normal depois de cesárea?”

Sim, você pode!

O parto vaginal após uma cesárea é, não só seguro, como desejável, ajudando a evitar os problemas que podem ocorrer por causa de cesáreas de repetição.

Em muitos países desenvolvidos as mulheres são estimuladas a tentar o parto vaginal após uma cesárea prévia. Sob o ponto de vista de morbidade tanto da mãe quanto do bebê, o parto normal é uma alternativa vantajosa se comparada às cesáreas com data e hora marcadas. 

Um dos problemas de se realizar cesárea mais de uma vez é o acretismo placentário (quando a placenta invade a parede do útero mais do que o normal). Isso acontece devido à presença de cicatrizes já existentes no útero.

Uma das preocupações é o risco de ruptura uterina, porém os estudos já realizados mostram que as taxas são muito baixas e que a realização de um parto normal é considerada adequada. Atualmente no Brasil é considerado seguro ter um parto normal após 2 anos da realização de uma cesárea.

É importante destacar que nenhum parto, tanto normal quanto cesárea, é isento de riscos. Entretanto, já foi comprovado que o parto normal é mais seguro, inclusive para mulheres que já passaram por um parto operatório.

Então, não desista! Você pode e você consegue!

Referências:

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticos de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher/Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Área Técnica da Mulher. – Brasília: Ministério da Saúde, 2001.

Martins-Costa SH, Hammes LS, Ramos JG, Arkader J, Corrêa MD, Camano L. Cesariana - Indicações. 2002. Projeto Diretrizes. Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia.

Souza AR, Amorim MR. Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240

Mitos sobre o Parto Normal

Nos dias de hoje basta estar grávida para surgirem milhares de comentários a cerca dos perigos do parto normal. Mas se realmente o parto normal fosse apenas para as mulheres "corajosas" ou para aqueles que "podem" como nossas mãe, avós e bisavós nasceriam? Muitas inclusive de partos domiciliares sobre as mãos de parteiras tradicionais.

Pensando nisso, fizemos uma lista dos mitos que aparecem frequentemente quando o assunto é parto normal. Leia, se empodere e lute pelo seu parto!

- Bebê grande.

Existe um terrorismo a cerca do bebê gigante, muitos dizem que o bebê não conseguirá passar pela bacia da mãe e quando ela tem estatura pequena então... Aí é que não nasce de parto normal mesmo.

Essa é uma das maiores mentiras da face da terra, o grande erro é que desproporção céfalo-pélvica (DCP) não tem qualquer relação com o peso do bebê e sim com a relação entre os diâmetros da cabeça do bebê e a pelve materna. Por isso tanto bebês pequenos como bebês grandes podem ter DCP.

Além disso o diagnóstico de DCP não pode ser feito fora do trabalho de parto, é necessário que a mulher alcance a dilatação total ou que haja parada da evolução da dilatação e aguardar cerca de 4 horas. Se isso não acontecer aí sim pode-se falar em DCP e indicar uma cesárea ou o fórceps dependendo da evolução.

Outro ponto importante: nunca confie no peso que a ultrassonografia calcula, trata-se de um valor ESTIMADO que pode chegar a um erro de até 20%, por esse motivo ela não é confiável para classificar um bebê como grande ou pequeno. A altura uterina e a palpação nos fornece informações mais confiáveis quanto a estimativa de peso.

Fonte: CUNNINGHAM, F. et all. Williams Obstetrics.23nd edition.

- O cordão assassino.

Bebês com cordão enrolado no pescoço é uma das coisas mais normais da Obstetrícia, cerca de 20-40% dos nascimentos acontecem com circular de cordão. O que as pessoas dizem é que o bebê corre o risco de se "enforcar" ou se "sufocar" pelo cordão, mas como isso pode acontecer sendo que ele recebe o oxigênio através do sangue materno e não respira pelos pulmões?

Além disso as desacelerações na frequência cardíaca resultantes da compressão do cordão durante as contrações (denominadas umbilicais ou variáveis) podem ocorrer com ou sem circular, e o diagnóstico é feito através da simples ausculta dos batimentos fetais.

Foto retirada do site: http://www.renataolah.com.br/2012/06/circular-de-cordao.html

- Falta de dilatação.

Nenhuma mulher entra em trabalho de parto se for marcada uma cesárea antes disso, também não temos como afirmar em qual momento isso ocorrerá, até porque cada bebê se torna maduro no seu tempo e é esse o start para o trabalho de parto.

Algumas mulheres desconhecem os reais sinais de trabalho de parto e vão para a maternidade em pródromos, sendo internadas antes da hora e recebendo intervenções desnecessárias e muitas vezes sem sucesso. Por causa dessa sequência de erros ela ganha uma cesariana desnecessária e os profissionais alegam que a indicação foi a "falta de dilatação".

Não deixe ser enganada ;)

Referências:

Clapp JF 3rd, Stepanchak W, Hashimoto K, Ehrenberg H, Lopez B. The natural history of antenatal nuchal cords. Am J Obstet Gynecol. 2003;189: 488-93.

Leia mais sobre o assunto:

http://primaluz.com.br/?p=282

http://www.despertardoparto.com.br/medos-e-mitos-no-parto-normal.html